①患者名②性別③入院・外来欄④日付⑤生年月日⑥臨床情報⑨特に検査すべき細菌①患者名②性別③スライド「湿固定」「乾燥固定」にはスライド枚数をご記入下さい。④生年月日⑤HPV-DNA 簡易⑥検査材料･採取法□枠に／印を付けて下さい。⑦別紙⑧婦人科細菌検査依頼書☆依頼書に記載された但し書きにご注意頂きご記入下さい。☆機器読み取り部分□は、□にてチェックして下さい。細胞診検査依頼書病理組織検査依頼書⑩コメント連絡事項等ありましたらご記入下さい。⑪採取部位検査材料で補足事項がある場合はご記入下さい。例）「右上腕」など⑫その他材料材料欄に該当材料がなく、その他にチェックした場合には材料名をご記入下さい。⑬その他項目記入欄依頼書に記載のない検査項目や目的菌をご依頼される場合にご記入下さい。⑭追加薬剤記入欄薬剤感受性検査は、検出菌別に予め決められたセットにて実施させて頂いております。追加薬剤をご要望の場合にはこちらにご記入下さい。⑨検診記入欄検診時は該当欄に／印を付けて下さい。別紙がある場合には枚数をご記入ください。⑩生検、部分摘出、摘出いずれかに／印を付けて下さい。⑪容器個数をご記入下さい。⑫採取臓器□枠に／印を付けて下さい。⑬必ず生検→生検数ＥＭＲ等→切除数をご記入下さい。⑭放射線・ホルモン剤・抗がん剤該当する場合には中・後いずれかに○を付けて下さい。⑮臨床診断等の ご記入必ず「臨床診断」「臨床所見・経過」をご記入下さい。rカタカナでご記入下さい。名字（姓）と名前（名）は、それぞれの行にご記入下さい。必ず男女の別をご記入下さい。採取日・提出日、採取時間をご記入下さい。必ず生年月日をご記入下さい。検査をする上で有用となります。該当する欄にチェックして下さい。⑦検査材料いずれかの材料を必ず１つだけ選択して下さい。縦列にそって検査項目をチェックして下さい。⑧腸管病原菌セット ※1赤痢・腸チフス・パラチフスA・サルモネラ・ビブリオ・コレラとなっております。特に目的とする菌がある場合に選択して下さい。カタカナでご記入下さい。名字（姓）と名前（名）は、それぞれの行にご記入下さい。必ず男女の別をご記入下さい。必ず生年月日をご記入下さい。ジェノタイプ婦人科LBC提出時、希望される場合には、□枠に／印を付けて下さい。別紙による所見用紙提出時は□枠に／印を付けて下さい。最終月経日・閉経年齢をご記入下さい。
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