①患者名カタカナでご記入下さい。名字（姓）と名前（名）は、それぞれの行にご記入下さい。②性別必ず男女の別をご記入下さい。③生年月日④入院・外来欄⑤日付採取日・提出日、採取時間をご記入下さい。⑥マークご依頼検査項目のご指定は項目名の左枠に斜線を入れて下さい。その後取り消す時は二重線を入れて下さい。■倫理指針対象項目のご依頼にあたり■感染防止のお願い■検査のご依頼方法総合検査依頼書q当研究所では「遺伝学的検査受託に関する倫理指針」（令和４年９月１日改定）一般社団法人日本衛生検査所協会http://www.jrcla.or.jp/等に則った受託を行っております。●診断目的で検査をご依頼いただく場合・検査実施にあたりましては、「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」（2022年３月改定）日本医学会等のガイドラインを遵守くださいますようお願い致します。・当該項目をご依頼いただく際は、遺伝学的検査受託専用の「倫理指針準拠依頼書」をご利用くださいますようお願いします。なお、報告書はご提出医宛ての親展とさせていただきます。「倫理指針準拠依頼書」では、検査の目的や限界などが説明され、被検者の自由意志による同意（インフォームドコンセント）が得られていること、および被検者に対して遺伝カウンセリングが適切に行われたことを、ご提出医の署名により確認させていただきます。検体のご提出の際、感染のおそれのある検体につきましては、依頼書右上「コメント欄」に『感染防止に関する情報』をご記入くださいますよう、ご協力をお願い申し上げます。検査のご依頼に際しましては、所定の検査依頼書、採取容器をご利用下さい。なお、採取容器及び検査依頼書は当研究所までお申し付け下さい。［検査依頼書ご記入の注意事項］◆検査依頼書はコンピュータで読み取りますので折り曲げたり、破れたりしないようにお願い致します。◆患者名、担当医師名はカタカナでご記入下さい。◆依頼月日、採取日（時間）をご記入下さい。◆性別、年齢、採取日（時間）、検体種類の欄もご記入下さい。◆依頼項目等は〼でマークして下さい。◆依頼書に記載されていない検査項目は「欄外」にご記入下さい。◆身長・体重、妊娠週、尿量等を必要に応じてご記入下さい。◆至急検査をご希望される場合は、緊急連絡先等必ずご記入下さい。◆依頼書は２〜４枚複写式になっていますので、鉛筆または黒ボールペンで強く記入して下さい。◆控え伝票には実施料及び判断料区分を掲載してありますのでご利用下さい。検体バーコードラベルの記入◆検体用バーコードラベルに氏名、年齢、性別をご記入下さい。◆材料名の前：透析前、後：透析後、血清、血漿、尿、便等を○で囲んで下さい。 その他の材料の場合は（ ）の中にご記入下さい。◆バーコードラベルは、キャップ方向に合わせ試験管上端に貼付していただくようお願いします。◆依頼書とバーコードラベルは一対のものです。絶対にラベルのみを他の患者様に使用しないで下さい。◆余ったバーコードラベルはラベル部分を切り離さず、そのまま提出して下さい。至急検査の場合のみマークして下さい。⑦他項目記載事項以外の項目のご依頼は、ここにご記入下さい。検査方法の異なる同一項目は、検査方法も合わせてご記入下さい。検体種類をマークして下さい。
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